Czekaj...

Dyspozytor Medyczny w systemie PRM

VI Konferencja naukowo-szkoleniowa organizowana przez Bielskie Pogotowie Ratunkowe
Formularz zgłoszenia uczestnictwa

Formularz zgłoszenia

Koszty uczestnictwa w konferencji dostępne są w zakładce: KOSZTY

Oświadczenie o finansowaniu ze środków publicznych do pobrania tutaj.

Klauzula informacyjna RODO

Dane jednostki

Nazwa jednostki (wymagane)

Adres (wymagane)

NIP

Adres email (wymagane)

Telefon (wymagane)

FAX

Uczestnicy konferencji

Proszę wypełnić pola dla wszystkich uczestników z danej jednostki. W przypadku większej liczby uczestników niż 6 osób prosimy o kontakt mailowy z Organizatorem

Uprzejmie informujemy ze do Państwa dyspozycji dostępne są pokoje 3 i 4 osobowe. Pod względem wyboru decyduje kolejność zgłoszeń. Pozostali uczestnicy zostaną zakwaterowani losowo.

Uczestnik 1:
Imie i Nazwisko (wymagane)
PESEL (wymagane)
Stanowisko
Telefon
Uczestnik 2:
Imie i Nazwisko
PESEL
Stanowisko
Telefon
Uczestnik 3:
Imie i Nazwisko
PESEL
Stanowisko
Telefon
Uczestnik 4:
Imie i Nazwisko
PESEL
Stanowisko
Telefon
Uczestnik 5:
Imie i Nazwisko
PESEL
Stanowisko
Telefon
Uczestnik 6:
Imie i Nazwisko
PESEL
Stanowisko
Telefon

Dodatkowe informacje